無論怎么講創新藥的重要性，“創新需要有人買單，無人買單的創新是不可持續的。”有企業高管曾公開表達。

 

　　創新藥的支付問題一直是中國的新藥創始人和投資人最為焦慮的問題之一。許多年前，焦慮著何時能調整醫保目錄；后來，總算迎來了“一年一調”的常態化動態調整，然而接下來就要面對國談，必定是大幅度的降價。慢慢地，創新藥企對醫保基金充當有限“買單者”角色一事已能更理智看待，轉而將目光投向商業保險，對其寄予厚望，希望商業保險成為創新藥有力的支付者。

 

　　那么，現實如何？寫意君最近采訪了商業健康險專家達風投資合伙人龔剛，龔剛先生是勞動部第一屆企業年金基金評審專家，先后擔任泰康養老保險、陽光人壽保險等多家保險公司的高管，也曾經參與與美國安泰組建合資健康險談判，對中美健康險市場都有所研究，讓我們聽聽來自商業保險界的思考。

 

　　基本醫保可持續挑戰明顯，為創新藥買單很難

 

　　中國的醫療保障體系總體上可以分成基本醫療保險和商業健康保險兩大類。基本醫保是主支付方，商業健康險起補充作用。

 

　　基本醫療保險，是由政府主導的社會保險體系，近年來的參保率保持在95%以上，基本實現了全民醫保。作為社會保險，基本醫療保險的基本原則是低水平、廣覆蓋、保基本、可持續等。“在人口老齡化和生育率下降的沖擊下，基本醫療保險面臨最大的挑戰是如何可持續。”龔剛指出。

 

　　我國的基本醫療保險制度是20世紀90年代到本世紀的前10年逐步建立的，從城鎮職工基本醫療保險開始，再到新農合、城鎮居民基本醫療保險，后兩者又在2016年正式整合為城鄉居民基本醫療保險。

 

　　基本養老和基本醫療保險制度采用的是現收現付制度。現收現付制度意味著現在工作的人需要繳費供養上一代人。“按五險一金算，我們的繳費率已經是世界上最高水平之一，繳費率會影響到企業的競爭力。”此前有數據顯示，我國企事業單位現行五險一金綜合費率達55%（含企業和個人繳納）。在這些情況下，基本醫療保險的籌資水平很難有大幅度地增長。但另一面卻是人口老齡化和生育率下降，撫養比將急劇惡化，現收現付制度將很難支撐。

 

　　“基本醫療保險面臨的可持續挑戰是巨大的，甚至有可能出現當期赤字、累計結余耗盡。”現實中，雖然從全國、省級層面看到的公開數據中，醫保基金依然有大量結余，但一些地區，特別是貧困縣，醫保基金運行出現階段性赤字。

 

　　可持續的問題一直懸在基本醫療保險的頭上。因此，國家醫保局組建后，出臺了一系列政策，包括藥品醫療器械的集中帶量采購、打擊騙保、發布重點監控目錄、開展DRG/DIP支付方式改革等，提高醫保基金的承受能力。

 

　　回到創新藥上，近些年來，我國創新藥快速發展，越來越多的創新藥上市。創新藥價格往往高昂，患者想用得起創新藥，企業想實現創新藥快速放量，曾經進入醫保目錄是主要方式。而自2018年起，國家醫保藥品目錄調整工作持續開展，一些創新藥通過國家醫保談判降價進入醫保，降價的幅度平均超過50%。再加上DRG/DIP支付方式改革等政策影響，哪怕是降價進入醫保，也很難保證能進入醫院、能開出足夠的處方。

 

　　面對這樣的情況，再加上一些其他的考慮，如維持全球價格體系、為后續擴大適應癥做準備等，一些創新藥企業開始選擇暫時不進醫保。

 

　　“創新藥希望醫保買單，但這個很難，醫保目錄中至今沒有年費用高于30萬元的藥。”龔剛表示。

 

　　現實的桎梏，商業保險尚難做大

 

　　既然基本醫療保險很難成為創新藥“買單者”，那么商業保險呢？

 

　　例如美國，美國強大的商業保險制度，以及商業保險對創新藥的支持，讓產業界人士極為羨慕。

 

　　美國的醫療保障制度以市場為主導。龔剛介紹著：“二戰時，美國對員工工資實行管制，限制工資上漲，因此雇主推出了雇員福利保障計劃。美國人基本上是通過雇主投保的團體醫療保險來解決醫保問題。”在商業保險以外，美國政府只管著“一老一小”以及軍隊，如此一來，在奧巴馬推廣全民醫保之前，美國大概有4000萬人沒有醫保。

 

　　美國的醫療費用和藥品價格極高，其衛生總費用約占GDP的18%以上。高昂的價格也推動了藥物創新，創新藥再輸送到全球分攤了研發成本同時獲取高額的利潤，從而繼續研發創新。“大家看美國創新藥市場是一片藍海，這得益于良好的市場驅動。”美國醫藥產業是經濟支柱產業。

 

　　“但這套制度中國學不來，中國商業健康險不可能成為主支付方，即使隨著中國人口老齡化日趨嚴重，政府也鼓勵和扶持商業健康險的發展，但是基本醫療保險是基礎是主支付方的地位不會改變，商業健康險的賠付支出依然是補充作用，未來可能商業健康險理賠支出可能占社會醫療支出比例也許能夠超過10%，但是也不可能發展到美國那樣商業健康險是主支付方”龔剛潑了一盆冷水。

 

　　中國的商業保險，在國家鼓勵建立多層次的醫療保障體系下，有了較快的發展。數據顯示，2022年，商業健康保險保費收入8653億元，賠付支出3600億元。“2023年，商業健康險的規模大概在9000多億元，健康險保費收入占整個壽險行業的25%左右。”龔剛透露。

 

　　目前商業保險在整個醫療支出中到占約5%。根據《“十四五”全民醫療保障規劃》中提出的個人衛生支出占衛生總費用的比例從2020年的27.7%降到2025年27%的預期目標，醫療保險的占比將繼續提高，這個提高自然是要由基本醫療保險和商業保險承擔。

 

　　“商業保險只是補充的角色。但即便是補充的角色，商業健康險也需要有能力和手段去控制。”他表示，“俗話說‘沒有金剛鉆，攬不了瓷器活’。”

 

　　在中國的醫療環境中，有著三方——患者是需求方，醫院是服務提供方，保險是支付方。這三方中，患者和醫生都有用好藥，甚至多用藥的傾向，他們出于自身利益考慮，采取某些行為而導致的醫療保險基金損失或其他不經濟的結果，這被稱為醫療保險中的道德風險。

 

　　為了對患者和醫生進行有效的監管，防止道德風險的發生，國家醫保局通過金保工程接入金衛工程，醫保支付方接入醫院HIS系統，實現信息互聯互通，在這個基礎上進行醫保控費，DRG/DIP支付方式改革才得以推行。同時通過大數據分析，國家醫保局可以向經辦城鄉居民大病保險的保險公司購買服務，通過醫保基金飛行檢查來查處醫保基金騙保和濫用，加強對醫保基金的精細化管理。

 

　　但商業健康保險目前這個階段，整個保險行業基本沒有接入HIS系統。沒有信息互聯互通，對醫院沒有控費的能力和手段；掌握不到全面的醫療大數據，商業保險的產品定價、精算都缺乏有效的支撐。

 

　　目前國家金融監督總局會同國家醫保局推動商業保險行業在上海、寧波等地開始嘗試商業保險接入系統。“現在國家醫保局和國家金融監督管理總局在推行醫療信息化數據共享，但并不是直接接入醫療機構，而是通過國家醫保局獲得靜態數據的交互共享。”他坦言，“商業保險機構對管控醫療機構缺乏抓手，加上整個行業占醫療支出的比例不高，保險公司對于強勢的醫療機構沒有多少談判的籌碼。”

 

　　與這種被動相對的是商業保險中的另一個險種——車險。如果拿車險來類比健康險，4S店、汽車修理廠是汽車的醫療機構，修車就像醫院看病人治病一樣，需要換的配件就是藥品、醫療器械，但保險機構對修理汽車的醫院4S店等控制比對醫療機構強太多了。

 

　　首先，事故發生后，需要向保險公司報案立案，大的事件保險公司要進行現場查勘定損，厘定賠付的水平；進而確定到哪里進行“治療”，是4S店、一級修理廠還是二級修理廠；使用什么件，進口件還是原廠件、備用件，換下來的件是否回收等。所有的保險公司都可以把控！

 

　　其次，保險公司對4S店的控制力度大，能接入4S的系統，審核出騙保行為可以通報行業協會，行業協會和保險公司都取消定點修理廠的資格。“還有市場接受度的問題，現在人們對車險的接受度都比商業健康險高。”這當中有國家政策對交強險的強制普及，也有人們對健康險的觀念問題。

 

　　他總結道：“沒有解決信息互聯互通之前，商業保險做健康險是極其被動的。”

 

　　商保探索創新藥支付，期盼來的可能僅是“毛毛雨”

 

　　目前健康險的保費中，還有很大一部分是重疾險，這類保險是觸發條件后進行定額給付，由患者自行使用這筆費用，可以用于支付自費藥品，也可以作為不能正常工作后的收入補償。

 

　　“去年醫療險首次超過了重疾險。”龔剛介紹。醫療險當中以企業的補充醫療保險為主，屬于團體保險。“對個人的補充醫療，行業在以審慎的態度在做。”近年來商業健康險也保持了高于壽險的增長速度，這當中包括惠民保和百萬醫療保險等產品快速增長，目前在這兩類保險產品中都加入了特藥的責任，通常是20～40種創新藥，各地有所不同，某種程度上商業健康險支付促進了創新藥的推廣使用，可能與創新藥行業的期待和需求還有很大的差距。

 

　　惠民保大多是由地方政府或地方醫保局會同銀保監、民政、財政等部門組織，由地方多家保險公司共擔的城市定制型商業醫療保險。百萬醫療是一種保費低、保額高的商業保險，但一般百萬醫療的賠付門檻起付線較高，一般都在1～2萬。近年來，保險公司嘗試在惠民保和百萬醫療中嵌入一些新特藥，一般品種在二三十個。“門類比較窄，但也是一種探索。”龔剛指出。而且這類保險保費很低，某些惠民保還低至幾十元，其中能支付給創新藥的可能就僅僅是幾塊錢。

 

　　此外，還有一些保險公司在探索特定疾病藥品費用醫療險。“這類似定額給付的重疾險變成了定額的藥品費用給付，即賠付的是用藥額度，可以分期分批提取藥物。”這類醫療險的保險公司往往會和藥企進行合作，承保特定重疾保險的需要理賠的病人來“團購”藥品，提高藥品使用的性價比。

 

　　“這些是目前商業保險為創新藥支付做的探索，可能與大家期待，特別是期待像美國那樣的市場有較大的距離。”對于這種現狀，龔剛也表示無奈。

 

　　事實上，哪怕是目前這為數不多的探索，也還面臨著不確定性。

 

　　這當中最需要注意的是城市定制型的惠民保的“死亡螺旋”困境。所謂“死亡螺旋”是指買保險的健康人群越來越少，費率越高；費率越高，買保險的人更少。惠民保低保費、高保障的潛在邏輯在于健康人群對于患病人群以及既往癥人群醫療費用的共濟分攤。當參保率足夠高，可以分攤既往癥人群醫療成本的健康人群足夠多時，惠民保低保費高杠桿的邏輯才能成立。

 

　　惠民保由于門檻較低，其對于高齡人群及既往癥人群的吸引力更大。目前的惠民保是年齡性別疾病與否都做無差別均衡費率，這意味著帶病投保的人將越來越多，健康人群要分攤的費用就越來越多，長此以往，健康人群可能會不斷退出，惠民保也將難以為繼。

 

　　近些年，隨著惠民保和百萬醫療保險的推廣，重疾險的銷售受到了影響。重疾險一般是一買幾年或幾十年的，而惠民保則一年一保。買了惠民保后，大家覺得已經有保障，沒有后顧之憂了，不需要重疾險了。“后顧之憂還是有的，雖然短期沒有風險了，但長期還是可能面臨變故的，等到年齡大了身體健康狀況發生了變化了，再去購買其他商業健康險可能保費很貴了，甚至很多責任都要除外”他還是擔憂著惠民保的前景，老百姓還是要提高健康險的意識，年輕時候主動購買一些商業健康險來防范風險。

 

　　產業界期盼著商業健康保險能發展成滋潤創新藥茁壯成長的甘霖，但目前能來的可能只是一場毛毛雨。

 

　　怎么辦？

 

　　日前，全國政協經濟委員會副主任、中國國際經濟交流中心理事長畢井泉最近在一次公開演講中表示，中國發展創新藥產業具備很多有利條件，市場潛力巨大、勞動力資源豐富且素質較高、臨床研究資源豐富、審評審批制度基本與國際接軌等，這些都讓中國有機會成為全球創新藥發展的高地。為了實現這一點，需要為中國創新藥營造一個全球最具競爭力的生態環境。

 

　　對此，他提出了八大建議，其中一個就是改革創新藥價格形成機制和醫保支付辦法。

 

　　他建議大力發展商業醫療保險，建立多層次醫療保障體系，為創新藥開辟新的支付渠道。畢井泉指出，發展商業醫療保險，必須明確基本醫療保障的邊界，明確基本醫療“保基本”的內涵和外延，這樣才能為商業醫療保險創造發展的空間。

 

　　畢井泉呼吁，必須公開各類疾病醫療數據，便于保險公司在精算的基礎上推出適當的醫療保險產品；必須抓緊制定商業醫療保險法，依法規范承保人和投保人的權利義務；必須推進商業醫療保險管理體制改革，實行醫保部門統一管理，實現基本醫療保障與商業醫療保險的有效銜接、無縫對接。

 

　　現階段的商業保險在現在的環境中還無力成長為創新藥最有力的“買單者”，但顯然，這條成長之路會繼續，成長的目標在，那么，需要的是不斷改革，慢慢漚出適合創新藥成長的肥！